En 1997, le Congrès a imposé un plafond au nombre de créneaux de résidence financés par Medicare pour les diplômés des facultés de médecine. Cela a eu pour effet de fixer la répartition géographique du financement de la formation en résidence à travers les États-Unis. Le financement gouvernemental influence considérablement le lieu où les médecins résidents reçoivent leur formation, et cela est important parce que les médecins résidents restent souvent dans le même domaine une fois leur formation terminée. Au cours des 25 dernières années, alors que la population des États-Unis a changé, une déconnexion croissante est apparue entre la demande locale de services médicaux et l’offre de médecins nécessaires pour fournir ces services. Ces disparités géographiques sont un exemple important des dommages plus larges causés par la dépendance continue à un système de financement obsolète de la formation médicale supérieure (GME). Ce système entrave la concurrence et désavantage injustement les soins primaires et les zones rurales. Le plafond des créneaux de formation financés devrait être éliminé dans le cadre d’une refonte plus large du financement de GME.
Le lieu de résidence est un déterminant important du lieu de pratique du médecin
L’endroit où les médecins effectuent leur résidence influence grandement l’endroit où ils finiront par exercer. Les médecins résidents passent généralement entre trois et sept ans à terminer leur formation dans la spécialité de leur choix, et nombre d’entre eux reçoivent ensuite une formation supplémentaire en bourse. Au cours de cette formation, les médecins développent des relations professionnelles, personnelles et financières importantes qui tendent à les maintenir dans le même domaine lorsqu’ils démarrent leur propre pratique. Le lieu de résidence influence fortement le futur lieu de pratique pour tous les médecins, mais surtout pour ceux qui pratiquent dans les spécialités de soins primaires. Une analyse des médecins de famille ont constaté que 56 % finissaient par travailler dans un rayon de 100 milles de l’endroit où ils avaient terminé leur résidence.
« Les médecins de soins primaires sont environ 3,8 fois plus susceptibles de choisir un emploi dans le même état de résidence et environ 3,4 fois plus susceptibles de choisir un emploi dans la même région de référence hospitalière que la résidence. D’autre part, les spécialistes sont 2,8 fois plus susceptibles de choisir un emploi dans le même État que la résidence et environ 3,6 fois plus susceptibles de choisir un emploi dans la même région de référence hospitalière.
Le tableau ci-dessous illustre la relation entre la formation en résidence et le lieu de pratique des médecins dans les principales régions métropolitaines. Les endroits qui forment plus de résidents en médecine par personne ont également tendance à avoir une concentration plus élevée de médecins. Des endroits comme Cleveland forment un nombre disproportionné de médecins par personne et ont donc une concentration plus élevée de cabinets médicaux dans la région, tandis que l’inverse est vrai pour les métros qui forment moins, comme le grand Atlanta ou la région de McAllen, au Texas.
Et le financement GME de Medicare joue un rôle énorme dans la détermination du nombre de résidents qu’une zone peut prendre en charge. Ce n’est pas un hasard si les endroits qui forment plus de résidents par personne reçoivent également plus de financement pour la formation en résidence par le biais des flux de financement GME de Medicare, qui est la principale source de fonds publics. Étant donné que les médecins sont les principaux fournisseurs de soins de santé et cela une part croissante d’Américains signale des obstacles liés à l’approvisionnement à l’accès aux soins, les décideurs politiques doivent se soucier des disparités qui découlent de la politique actuelle.
Le plafond GME sur les créneaux financés entraîne des disparités géographiques dans l’offre de médecins
Nous pouvons être sûrs que les disparités de financement du GME causent directement des disparités géographiques dans la formation des médecins résidents. En 1997, le Congrès a gelé l’attribution de GME en instituant un plafond par établissement sur le nombre total de créneaux de résidence financés par Medicare. Mais une conséquence involontaire du plafond est que les modèles de financement de la résidence sont restés pratiquement inchangés alors qu’il y a eu de grands changements dans les modèles de population et, par extension, les modèles sous-jacents de la demande de services médicaux.
En conséquence, la région métropolitaine de la Nouvelle-Orléans compte désormais l’une des densités les plus élevées de formation en résidence médicale par personne. Les hôpitaux de la région de la Nouvelle-Orléans continuent de « posséder » le même nombre de places en résidence qu’en 1997, même si la population de la région métropolitaine a légèrement diminué au cours des 25 années écoulées. La tendance dans le métro de la Nouvelle-Orléans est révélatrice d’une tendance plus large, comme l’illustre la relation entre la formation en résidence par personne et l’évolution de la population depuis le recensement de 1990.
Les métros avec des populations stagnantes ou même en déclin, comme Baltimore, Detroit et Pittsburgh, forment une part disproportionnée des médecins du pays, tandis que les régions métropolitaines qui ont connu une croissance particulièrement rapide, comme Austin ; Phénix; Provo, Utah; et Cape Coral, en Floride, forment une part disproportionnée.
Il convient de noter que le même schéma s’applique aux communautés à croissance rapide disproportionnellement âgées en Floride, telles que North Port-Sarasota et Deltonia-Daytona Beach. Ces métros sont désavantagés de la même manière que les métros à forte croissance disproportionnellement plus jeunes comme Bakersfield, en Californie. Ainsi, nous pouvons être raisonnablement certains que la distribution gelée des créneaux financés est le principal moteur des disparités de formation en résidence, plutôt que des facteurs démographiques sous-jacents liés à Medicare lui-même.
Le financement actuel des résidences médicales est anti-concurrentiel, anti-soins primaires et anti-rural
Les dispositions actuelles de financement public des soins de santé aux États-Unis sont inadéquates et biaisées contre la réalisation des objectifs plus larges de la main-d’œuvre médicale que la plupart des experts en soins de santé jugent nécessaires. En tant que principale source de financement des résidences médicales, l’assurance-maladie assume une grande partie du blâme.
Comme indiqué ci-dessus, le plafond des créneaux d’entraînement est un problème majeur. Le problème n’est pas nécessairement que nous n’avons pas assez de créneaux de formation, mais qu’ils sont mal répartis. C’est parce que le financement public de la résidence en médecine ne suit pas les résidents là où ils se forment; il appartient plutôt aux établissements d’enseignement eux-mêmes.
Une bien meilleure approche consisterait à rendre les paiements mobiles en éliminant entièrement les plafonds par établissement sur la formation financée des résidents. Le plafond a été présenté comme le point culminant de nombreuses mesures politiques visant à prévenir un « surplus de médecins » prévu. Rétrospectivement, il est clair que ces craintes de « surplus de médecins » n’étaient pas fondées. Le financement actuel est si mal réparti que le plafond pourrait être supprimé sans nécessiter de dépenses supplémentaires, simplement en dépensant plus judicieusement.
Mais le bouchon n’est pas le seul problème. Les formules qui fixent le niveau de financement de la formation en résidence sont très désuètes. La grande majorité de ce financement est fournie par le biais du programme “Indirect Medical Education” (IME), qui applique un pourcentage multiplicatif aux services remboursés par Medicare – comme un pourboire de restaurant. Étant donné que l’IME fournit un multiplicateur global, que les médecins résidents soient ou non pertinents pour les services exacts de Medicare fournis, il crée une incitation à regrouper les services au sein d’une seule grande institution. Fournir un financement pour GME de cette manière profite en outre de manière disproportionnée aux métros à salaires élevés, amplifiant les augmentations de financement existantes pour ces zones. L’approche du multiplicateur général offre également la plus gros dollars supplémentaires aux établissements offrant des procédures plus complexes. Les plus grands perdants sont les établissements de formation en soins primaires dans les zones rurales, où la pénurie de médecins est la plus aiguë.
Le montant des paiements de l’IME est basé sur le ratio résidents/lits d’hôpitaux. Cette approche de financement est devenue de plus en plus obsolète comme indicateur indirect des coûts associés à la formation des résidents, d’autant plus que la part des soins dispensés en milieu ambulatoire a augmenté. En fait, le flux de financement Medicare IME n’est même disponible que pour les établissements hospitaliers, négligeant entièrement les milieux ambulatoires où une part importante et croissante des soins est réellement dispensée de nos jours. Cela crée une incitation anticoncurrentielle à intégrer la propriété de ces établissements dans des réseaux d’hôpitaux pour patients hospitalisés qui peuvent capter la subvention.
Le but du financement de GME n’est pas de donner des aumônes aux hôpitaux chanceux
Les problèmes découlant du programme IME de Medicare sont révélateurs des problèmes plus larges liés aux flux de financement obsolètes et mal conçus pour l’enseignement médical supérieur aux États-Unis. Au lieu de mettre en œuvre les révisions structurelles nécessaires, les décideurs ont soit modifié, soit ajouté des programmes pour répondre à des préoccupations spécifiques, ce qui a aggravé les problèmes sous-jacents du système. La mosaïque de sources de financement qui en résulte est à la fois inutile et inefficace pour répondre aux besoins en main-d’œuvre médicale du pays.
Le plafond s’est avéré politiquement durable à la fois parce que les législateurs sont opposés à dépenser de l’argent en général et parce que certains hôpitaux universitaires se présentent comme des bandits dans le cadre du système de financement actuel. Ce tuyau d’incendie mal dirigé est non seulement un gaspillage, mais également activement nuisible à la concurrence et à la composition de la main-d’œuvre médicale.
La politique fédérale devrait réorganiser le soutien à la formation en résidence, en consolidant les flux de financement disparates du GME pour en avoir plus pour notre argent. Une politique efficace de GME devrait viser à soutenir la création du placement en résidence marginal où la demande de services médicaux dépasse le plus l’offre de prestataires de services. Un paiement par habitant relativement normalisé permettrait aux forces du marché d’entrer dans l’équation.
Les programmes de résidence bénéficient d’économies d’échelle, ce qui signifie que les paiements marginaux par résident devraient diminuer pour les établissements d’enseignement formant un plus grand nombre de médecins résidents. La valeur du travail des résidents pour leurs institutions augmente également à mesure qu’ils avancent dans leur résidence, et les paiements devraient également refléter cela.
En principe, il n’y a aucune raison pour que la refonte de GME ne puisse pas se faire de manière budgétairement neutre. C’est pourquoi il est décevant que jusqu’à présent, les législateurs se soient contentés de jeter de l’argent sur un système défaillant. Il suffit d’ajouter 1 000 places supplémentaires aux établissements formant plus de résidents qu’ils ne sont actuellement financés, car la législation récente a faitn’est pas utile. Si des fonds supplémentaires sont nécessaires pour associer les parties prenantes concernées aux réformes structurelles, ce serait de l’argent bien dépensé.
Pour en savoir plus sur les insuffisances des flux de financement public actuels, voir «Inégalé : réparer le pipeline de résidences médicales aux États-Unis”.
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