Le début des années 2000 a été une période fertile pour la réforme des soins de santé. Les batailles de réduction des déficits de la décennie précédente avaient laissé des traces.
Transferts fédéraux aux provinces est tombé à un peu plus de 2 % du PIB, soit la moitié de ce qu’ils étaient à leur apogée. Les provinces avaient à leur tour été contraintes de réduire les dépenses dans tous les domaines, même pour les soins de santé : dépenses publiques de santé était tombé à 6 pour cent du PIB à la fin des années 90, contre 7 pour cent au début. Les délais d’attente s’étaient allongés en conséquence, une médiane de 18 semaines de l’aiguillage au traitement, deux fois plus qu’il y a dix ans. Pourtant, même lorsque les dépenses en soins de santé ont été rétablies aux niveaux antérieurs, les temps d’attente sont demeurés à des niveaux record.
De toute évidence, quelque chose devait céder. Une série de rapports fédéraux et provinciaux ont été publiés, chacun offrant ses propres recommandations radicales de changement. La seule année 2002 a vu le rapport de la Commission fédérale sur l’avenir des soins de santé au Canada, dirigée par l’ancien premier ministre de la Saskatchewan Roy Romanow; le rapport de la Commission sénatoriale des affaires sociales, des sciences et de la technologie, présidé par le sénateur Michael Kirby; et le rapport de l’Alberta Conseil consultatif du premier ministre sur la santé, présidé par l’ancien ministre fédéral des Finances Don Mazankowski.
Les deux derniers, en particulier, regorgeaient de propositions intéressantes qui auraient préservé l’assurance-maladie en tant que programme universel financé par l’État, tout en améliorant les incitations à l’efficacité au sein du système. Il semblait que l’heure de la réforme était enfin proche.
Et puis… plus rien. Vingt ans plus tard, le système reste largement non réformé. Certaines provinces ont changé certaines choses à certains égards – un projet pilote de réforme des soins primaires ici, une proposition pour changer le mode de financement des hôpitaux là-bas – mais dans l’ensemble, très peu de progrès ont été réalisés.
Qu’est-il arrivé? Qu’est-ce qui a freiné la réforme ? Pourquoi les provinces ont-elles renoncé à essayer de réparer le système? C’est très simple : le gouvernement fédéral est venu à leur secours. À la fin de 2004, le gouvernement libéral de Paul Martin, réduit à une minorité lors des élections plus tôt cette année-là et sous la pression de faire quelque chose au sujet des soins de santé, a dévoilé ce qu’il appelait grandiosement le «réparer pour une génération» – notamment, une augmentation annuelle de 6 % des transferts fédéraux aux provinces, pendant 10 ans.
Soi-disant, les fonds devaient être utilisés, selon l’expression popularisée par le rapport Romanow, pour « acheter de la monnaie ». En réalité, ce qu’ils ont acheté était la stase. Lorsque l’argent était relativement rare, les provinces avaient été obligées d’envisager au moins une réforme fondamentale. Une fois que l’argent a recommencé à couler, tout le monde s’est rendormi. Pour la plupart, les gouvernements provinciaux ont utilisé les transferts fédéraux accrus pour « acheter la paix » avec les fournisseurs de soins de santé, dont la rémunération a grimpé en flèche. La dernière chose qu’ils voulaient faire était de perturber cette trêve fragile avec quelque chose de “courageux” (dans le Oui, monsieur le ministre sens) comme la réforme. Si vous voulez savoir pourquoi les soins de santé au Canada sont dans l’état où ils sont aujourd’hui, la « solution » Martin en est une grande partie.
Pourtant, le système est en pire état que jamais. Une partie de cela, bien sûr, reflète la pression accrue exercée sur le système par la pandémie. Mais avant même que les temps d’attente en cas de pandémie ne soient passés à 21 semaines; ils sont actuellement plus de 26 semaines. Seulement maintenant, cela ne peut pas être attribué à des coupes dans les dépenses : à environ 240 milliards de dollars – environ 9 % du PIB, soit plus de 6 000 dollars par personne – les dépenses publiques de santé sont non seulement plus élevées qu’elles ne l’ont jamais été (sauf pour le pic de la pandémie), mais sont plus élevé que dans de nombreux autres pays développés.
On ne peut pas non plus l’attribuer à une insuffisance de l’aide fédérale, bien des discours provinciaux à l’effet contraire. Le total des transferts fédéraux au cours de l’exercice 2020, la dernière année avant la pandémie, avait triplé depuis 2002; à 79 milliards de dollars, ils représentaient 18 % des dépenses de programmes provinciales, contre 14 % en 2002. Même si l’on ne considère que la partie des transferts fédéraux officiellement étiquetés comme étant « pour les soins de santé » – une fiction, puisque le les provinces peuvent dépenser tout l’argent qu’elles reçoivent pour tout ce qu’elles veulent – le tableau est le même : à 42 milliards de dollars, le Transfert canadien en matière de santé représentaient 24 % des dépenses provinciales en santé au cours de l’exercice 2020, contre 22 % en 2002. Et cela sans entrer dans des débats théologiques sur la valeur des points d’impôt fédéraux transférés en 1977.
Donc : nous dépensons plus que jamais – 50 % de plus, par habitant, après inflation, qu’il y a 20 ans – pourtant, les temps d’attente sont presque 50 % plus longs. Les provinces se sont assoupies au cours des deux dernières décennies alors que le système s’effondrait, narcotisées qu’elles étaient par des injections régulières de fonds fédéraux. Et qu’est-ce qui est proposé maintenant pour réparer à nouveau le système ? Plus d’argent fédéral.
Le premier ministre rencontrera les premiers ministres au début du mois prochain. Les attentes selon lesquelles ils annonceront un accord là-bas et ensuite ont été minimisées. Mais tout le bruit des dernières semaines a été à l’effet que les deux parties se rapprochaient d’un accord : une augmentation considérable des transferts fédéraux, en échange de l’acceptation par les provinces d’une poignée de conditions fédérales, y compris – halètement – que ils devraient publier des données comparables sur l’état de leurs systèmes de santé respectifs. Ce serait sans doute un mesure utile, permettant au public et aux experts de suivre les progrès des provinces les unes par rapport aux autres. Cela pourrait même valoir un pot-de-vin fédéral d’une certaine taille.
Mais une autre grosse cuillerée d’argent du fédéral, en plus des augmentations que les provinces ont déjà reçues, n’est pas seulement inutile : c’est un désastre. Ce serait un désastre même si Ottawa avait l’argent, ce qui n’est pas le cas. Ce sera probablement moins catastrophique qu’il n’aurait pu l’être, selon le degré de restriction du reste des conditions fédérales. Cela peut même raccourcir les temps d’attente à court terme, tout comme le « correctif » de Martin l’a fait. Mais cela ne fera qu’empirer les choses à long terme.
Il devrait maintenant être clair que le problème des soins de santé n’est pas un manque de dépenses, fédérales ou provinciales. Le problème est plutôt que nous ne dépensons pas les dollars existants de manière efficace, voire inefficace : nous les dépensons plus ou moins aveuglémentparce que personne au sein du système ne sait ce que coûte quoi que ce soit. Tant que nous ne ferons pas face à ce dilemme fondamental, toute augmentation de fonds sera gaspillée. Et tant que les fonds continueront d’augmenter, il est peu probable que nous y fassions face.
Avec le recul, nous pouvons voir à quel point la thèse du « acheter du changement » était erronée. Les politiciens, comme la plupart des gens, sont fondamentalement averses au risque : ils préfèrent éviter la douleur plutôt que de recevoir une dose équivalente de plaisir. Les retours politiques de la réforme des soins de santé, s’il y en a, sont loin dans le futur ; les élections doivent être gagnées ici et maintenant. Il est toujours plus facile de remettre cela à un autre moment, sinon à un autre gouvernement, plutôt que de donner un coup de pied au nid de guêpes des groupes d’intérêts en colère et des citoyens craintifs – surtout si Ottawa vous paie en fait pour le faire.
Ce n’est pas seulement que les transferts fédéraux soulagent les provinces pour qu’elles saisissent le fil de la réforme. Ils brouillent également les lignes de responsabilité. Lorsqu’un palier de gouvernement recueille de l’argent, tandis qu’un autre le dépense, il est difficile pour le public de savoir qui demander des comptes pour les maux du système. Cela aussi émousse toute incitation persistante à la réforme. Au lieu de réparer ce qui ne va pas, les provinces peuvent toujours se plaindre qu’Ottawa « sous-finance » les soins de santé, une plainte qui ne fait que s’amplifier à mesure que le gouvernement fédéral verse de l’argent.
Si le gouvernement fédéral veut vraiment aider, c’est-à-dire qu’il devrait faire le contraire de ce qu’il envisage actuellement. Loin d’augmenter les transferts à la province, il devrait les réduire à zéro. Ou si c’est trop dur, il devrait convertir la partie en espèces du transfert en points d’impôt, complétant le processus amorcé en 1977. (Pour ceux qui ne connaissent pas : un transfert de points d’impôt signifie qu’Ottawa réduit ses impôts, tandis que les provinces augmentent les leurs un montant équivalent. Le fardeau fiscal total demeure le même, mais est réparti différemment entre les deux paliers de gouvernement.)
C’est un point souligné avec force dans un nouveau papier saisissant publié par la Johnson-Shoyama Graduate School of Public Policy de l’Université de la Saskatchewan. C’est frappant à la fois par la qualité de l’argument et par celui qui le présente : Peter Nicholson, ancien gourou politique de Paul Martin. (Il semble y avoir un beaucoup d’entre eux sur ces jours-ci.)
Dans Réparer les soins de santé au Canada : il est temps de faire le premier pasM. Nicholson soutient que la « première étape » devrait être de remplacer le TCS par un transfert de points d’impôt, complété par une augmentation des paiements de péréquation aux provinces les plus pauvres, pour qui chaque point de pourcentage d’impôt vaut moins.
« En brouillant l’attribution des responsabilités », écrit-il, « le CHT a réduit la pression sur les provinces pour qu’elles entreprennent la tâche politiquement difficile de la réforme des soins de santé. Une fois les transferts en espèces remplacés par un espace fiscal accru, « il serait enfin clair pour le public que la politique et la prestation des soins de santé relèvent essentiellement de la seule responsabilité des gouvernements provinciaux. Et sans Ottawa pour partager le blâme de la sous-performance, les gouvernements provinciaux seraient plus incités à organiser la prestation des soins de santé de manière à atteindre une meilleure qualité et la satisfaction du public par dollar dépensé.
En prime, la valeur d’un point d’impôt augmentera avec le temps, parallèlement à la croissance économique. Bon : les provinces auront probablement besoin de plus d’argent à long terme pour faire face à l’augmentation des coûts de prise en charge du nombre croissant de personnes âgées. Mais plus que cela, ils doivent rendre compte de la façon dont l’argent est dépensé – rendre compte à leurs propres contribuables, et non à Ottawa.
Plus de réforme, moins de pointage du doigt : si le bon sens l’emportait, le gouvernement fédéral se retirerait complètement du jeu des transferts monétaires. Au lieu de cela, il est sur le point de faire tapis.