Pour le choc septique, un autre mélange entre l’accentuation des vasopresseurs et des fluides

SAN FRANCISCO – Pour l’hypotension induite par la septicémie, une stratégie de fluide restrictive avec une utilisation précoce de vasopresseurs n’a pas eu d’impact sur la mortalité par rapport aux fluides libéraux, a montré l’essai CLOVERS.

La stratégie restrictive a eu l’effet escompté, réduisant les fluides IV médians administrés sur 24 heures de 2 134 ml en faveur d’une utilisation accrue de vasopresseurs par rapport à la stratégie de fluides libérale chez 1 563 patients réfractaires au traitement initial avec 1 à 3 L de fluide IV, selon Nathan I. Shapiro, MD, MPH, du Beth Israel Deaconess Medical Center et de la Harvard Medical School à Boston.

Cependant, la mortalité toutes causes confondues à 90 jours avant le retour à domicile différait de moins d’un point de pourcentage entre les deux stratégies (14,0 % de stratégie restrictive contre 14,9 % de stratégie liquidienne libérale, P=0,61), il a rapporté à la Congrès des soins intensifs de la Société de médecine de soins intensifs. Les résultats ont été simultanément publiés en ligne dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre.

“Les résultats de l’essai CLOVERS suggèrent que pour les types de patients inscrits à cet essai, la priorisation d’une approche à prédominance vasopressive ou à prédominance liquidienne a entraîné des résultats similaires centrés sur le patient”, ont conclu Shapiro et ses collègues.

Les conclusions concordaient avec celles de la Essai CLASSIQUEdans lequel un protocole fluide restrictif n’a eu aucun impact sur la mortalité toutes causes confondues à 90 jours par rapport à une approche fluide standard plus libérale chez les patients en choc septique déjà admis à l’USI après réanimation initiale avec 1 L de fluides.

Une différence entre les essais était la population de patients, CLOVERS recrutant presque exclusivement des patients qui se sont présentés à un service d’urgence d’un hôpital avec une septicémie (environ les deux tiers ont ensuite été admis à l’USI), alors que la plupart des patients dans CLASSIC sont venus à l’USI de une salle d’hôpital (34%) ou la salle d’opération (23%).

CLOVERS a également exclu les patients pour lesquels l’approche thérapeutique pouvait être clairement guidée par les circonstances cliniques. Les cliniciens devaient approuver la participation des patients, de sorte que ceux présentant des extrêmes de surcharge volémique ou d’épuisement volumique jugés non éligibles à la randomisation n’auraient pas été inscrits, ont noté les chercheurs.

Les résultats ne seraient pas généralisables à ces patients, ont-ils ajouté, bien que la population inscrite soit largement représentative des patients qui se présentent aux urgences avec une hypotension induite par une septicémie.

Aucune caractéristique des patients n’a prédit de meilleurs résultats avec une stratégie par rapport à une autre.

L’essai Crystalloid Liberal or Vasopressors Early Resuscitation in Sepsis (CLOVERS) a inclus 1 563 adultes (âgés d’environ 60 ans ; moins de la moitié des femmes ; à prédominance blanche) vus dans 60 centres américains qui ont été inscrits dans les 4 heures suivant la satisfaction des critères d’hypotension induite par la septicémie (< 100 mm Hg systolique) réfractaire au traitement initial avec 1 à 3 L de liquide IV. Ils ont été assignés au hasard à une stratégie liquidienne administrée en ouvert pendant 24 heures.

Dans le protocole liquidien restrictif, le traitement primaire privilégiait les vasopresseurs. Une fois que les patients ont reçu jusqu’à 2 L de liquide, y compris ce qui avait été administré avant la randomisation, la dose de noradrénaline a été ajustée pour atteindre une pression artérielle moyenne d’au moins 65 mm Hg, avec un deuxième vasopresseur ajouté si nécessaire. Des fluides de secours ont été administrés pour des indications précises indiquant une déplétion sévère du volume intravasculaire, avec une préférence pour les bolus de 500 ml.

Dans le protocole de fluide libéral, les patients recevaient un premier litre de cristalloïde isotonique après randomisation, puis un autre litre s’ils n’étaient pas encore remplis de volume en fonction des signes cliniques et si la fréquence cardiaque et la pression artérielle ne se normalisaient pas. Des bolus de liquide supplémentaires ont été administrés s’ils étaient déclenchés cliniquement, par exemple en raison d’une tachycardie. S’ils répondaient toujours aux critères, les “vasopresseurs de secours” étaient autorisés.

Alors que les stratégies de pré-randomisation étaient similaires entre les groupes (médiane de 2 050 ml de liquide et environ 20 % recevant des vasopresseurs), cela a rapidement changé après la randomisation. Au cours des 6 premières heures du protocole, le groupe restrictif a reçu une médiane de 500 ml de liquide contre 2 300 ml dans le groupe libéral ; à 24 heures, les groupes consommaient en moyenne 1 267 et 3 400 mL, respectivement.

Les vasopresseurs ont montré le même schéma, 59 % contre 37 % des patients les ayant reçus. Ils ont également été commencés en moyenne 1,4 heure plus tôt et utilisés pendant une moyenne de 4,2 heures de plus au cours des 24 premières heures dans le groupe des fluides restrictifs.

L’adhésion au protocole était de près de 100 % dans les deux groupes.

Aucun des critères d’évaluation secondaires n’a montré d’avantage pour une stratégie par rapport à l’autre, y compris le nombre de jours sans thérapie de soutien des organes, sans thérapie de remplacement rénal, sans utilisation de vasopresseurs ou hors de l’USI ou de l’hôpital à 28 jours.

De même, les événements indésirables graves (EI) étaient similaires entre les groupes dans l’ensemble, bien qu’il y ait eu moins de surcharge hydrique ou d’œdème pulmonaire dans le groupe de liquide restrictif (les deux 0 contre 3 cas).

Les limites comprenaient le potentiel de biais dans la détermination et la notification des EI et le fait que “les sous-groupes potentiellement importants (y compris les patients présentant des conditions coexistantes spécifiques pour lesquelles des données n’ont pas été collectées dans cet essai)” n’ont pas été évalués.

“Enfin, nous avons évalué des patients souffrant d’hypotension induite par une septicémie qui a été reconnue tôt après la présentation à l’hôpital”, a noté le groupe de Shapiro. “Ces résultats peuvent ne pas être généralisables aux patients présentant un retard de reconnaissance de l’hypotension induite par la septicémie ou qui sont dans les phases ultérieures des soins.”