Pourquoi les États-Unis manquent de médecins spécialistes des maladies infectieuses

Lorsque j’étais en formation pour devenir médecin spécialiste des maladies infectieuses, il y avait une blague courante selon laquelle si une équipe hospitalière ne voulait pas examiner le dossier, elle pouvait simplement consulter les maladies infectieuses et nous le ferions pour elle.

Cela a fait rire en grande partie parce que cela semblait si vrai. Une fonction essentielle des médecins spécialistes des maladies infectieuses – souvent abrégée en «ID» dans les cercles médicaux – est de diagnostiquer et de guider le traitement (et, parfois, la prévention) d’une variété de conditions allant de la pneumonie aux infections osseuses en passant par le VIH et le paludisme. Cela demande beaucoup de travail hautement cognitif, y compris la prise de histoires notoirement détaillées et, oui, mener des examens notoirement approfondis des dossiers médicaux.

Ce genre de travail prend beaucoup de temps. La plupart des médecins en identification ont non seulement suivi les trois années de résidence en médecine interne que la plupart des hospitalistes ont suivies, mais également deux à trois années supplémentaires de formation spécialisée en ID. Heureusement, il paie également moins que de nombreuses autres professions médicales.

C’est un travail dur mais gratifiant. Cependant, il y a un persistant pénurie de ces médecins critiques, et relativement peu de diplômés en médecine poursuivent cette carrière.

Le 30 novembre, lorsque des milliers de médecins américains poursuivant leur formation médicale ont appris où ils s’étaient jumelés pour la camaraderieun quart des postes de formation à l’identification aux États-Unis n’ont pas été pourvus. Cela ressemble à une nouvelle particulièrement désastreuse en ce moment, chaque saison semblant apporter ses propres défis infectieux sans précédent, et nos systèmes de santé publique et de soins de santé surchargés sonnent de plus en plus bruyant alarmes sur le besoin de plus de ressources.

Pour une profession si manifestement essentielle à la santé de la nation – celle dont le praticien le plus expérimenté aux États-Unis – Anthony Fauci – est suffisamment influent pour avoir inspiré entier lignes de marchandise – la nouvelle est venue avec un sensation distincte de coup de fouet cervical. Comment tant de stagiaires potentiels pourraient-ils éviter un domaine dont les médecins et les scientifiques ont produit le vaccin Covid-19, guidé le traitement mpox et aident actuellement les hôpitaux débordés à sortir de la triple démie ?

Même si vous n’avez jamais besoin des services d’un médecin d’identification, il est utile de comprendre ce qui est à l’origine de cette tendance et pourquoi c’est important.

Les médecins de l’identification combattent les infections et la surconsommation d’antibiotiques

Le rôle clé de la plupart des médecins spécialistes des maladies infectieuses est de déterminer si un patient a une infection et la meilleure façon de la traiter.

Parfois, cela signifie commencer un antibiotique, mais souvent, cela signifie choisir d’arrêter ou de ne pas commencer les antibiotiques, de remplacer les antibiotiques par voie intraveineuse par ceux que les gens prennent par voie orale ou de passer d’un antibiotique “gros calibre” à un autre moins susceptible de conduire à un germe résistant. . Ces médecins dirigent également souvent les efforts de contrôle des infections dans les établissements; c’est-à-dire qu’ils aident à empêcher les patients et les visiteurs de contracter des infections à l’intérieur de l’hôpital.

Ces décisions individuelles s’additionnent pour améliorer considérablement les résultats. Des études ont montré que la consultation sur les maladies infectieuses sauve des vies chez les patients atteints fongique ou alors bactérien sang infections, greffes d’organeset un la variété d’autres conditions. Le déploiement de ces médecins peut également économiser de l’argent et empêcher antibiotique surutilisation.

Le utilisation judicieuse des antibiotiques est une contre-mesure clé contre l’émergence de superbactéries résistantes aux antibiotiques, que l’OMS a déclarées urgence mondiale. En tant que leaders institutionnels de la gestion responsable des antibiotiques, les médecins en ID jouent souvent un rôle important en aidant à réduire l’utilisation inutile ou trop large d’antibiotiques.

D’autres types de médecins et de professionnels de la santé peuvent remplir certaines des fonctions que remplissent les médecins spécialistes des maladies infectieuses. Plus de 1 700 pharmaciens en infectiologie jouer un rôle essentiel dans l’orientation de l’utilisation sûre et efficace des antibiotiques, comme le font de nombreux infirmières praticiennes et assistantes médicaleset de nombreux internistes (c’est-à-dire des médecins généralistes pour adultes) sont devenus des experts dans le traitement du VIH bien avant l’existence d’une formation spécialisée sur le VIH.

Mais quelle que soit leur catégorie professionnelle, les gens ont besoin d’une formation assez approfondie pour bien faire le travail d’un praticien des maladies infectieuses, a déclaré Wendy Armstrong, un médecin ID qui co-dirige la bourse ID d’Emory. “N’importe qui peut prescrire des antibiotiques – peut-être pas bien, mais n’importe qui peut”, a-t-elle déclaré.

Lorsque les programmes de formation des médecins d’identité ne sont pas remplis, cela signifie qu’il y a moins de personnes garanties pour obtenir la formation nécessaire pour faire ce travail correctement.

La pénurie de médecins d’identité est particulièrement grave en Amérique rurale

Malgré la pénurie de médecins d’identification, la demande pour eux augmente, a déclaré Carlos del Rio, président de l’Infectious Diseases Society of America.

De nouveaux médicaments pour traiter les troubles du système immunitaire et cancers et la disponibilité croissante de Transplantation d’organe (et le médicaments immunosuppresseurs cela nécessite) entraînent une augmentation du nombre d’Américains immunodéprimés, tandis que les progrès des soins intensifs signifient que les personnes extrêmement malades peuvent être maintenues en vie plus longtemps. Et tandis que les voyages internationaux restent ralenti en raison de la pandémie, les voyageurs continuent de revenir de l’étranger avec des infections rarement observées aux États-Unis.

Toutes ces tendances augmentent la probabilité que les médecins généralistes rencontrent des patients atteints d’infections qu’ils ne savent pas comment traiter, mais qui sont carrément dans les timoneries de la plupart des spécialistes de l’ID.

En 2017, 80 % des comtés américains n’avait même pas un seul médecin d’identité et environ 208 millions de citoyens vivaient dans des comtés où une expertise en matière d’identité inadéquate était disponible.

Modèles plus récents de l’administration fédérale des ressources et des services de santé (HRSA) suggèrent que les États-Unis manquent actuellement d’environ 240 médecins ID, et qu’ils en manqueront beaucoup plus – environ 7% à l’échelle nationale – d’ici 2035. Ces modèles suggèrent également que le manque est entièrement concentré dans les zones rurales, ces zones n’ayant que 17% des spécialistes dont elles ont besoin.

T. Neil Ku, médecin spécialiste de l’identification à Billings, dans le Montana, a déclaré que même si les zones rurales peuvent offrir de nombreuses possibilités de loisirs en plein air, “cela ne peut aller que si loin” lorsqu’il s’agit d’attirer des fournisseurs d’identité pour pratiquer.

Moins de prestataires signifie une charge de travail plus lourde pour ceux qui optent pour une pratique rurale, ce qui rend ces paramètres encore moins attrayants, a-t-il déclaré. De plus, en partie à cause de inégalités de longue date et polarisation politiquel’Amérique rurale a des taux plus élevés de méfiance du public pour les spécialistes de l’identification et la santé publique.

Cela a conduit à politiquement motivé retours en arrière dans les protections de la santé publique, et dans de nombreux endroits ruraux, le sens de pratiquer dans un environnement hostile. Cela signifie qu’en ce qui concerne l’accès aux fournisseurs d’identité, l’avenir ne réserve que de pires inégalités en matière de santé pour les résidents ruraux qu’ils affrontent déjà.

Les projections HRSA peuvent sous-estimer les pénuries réelles, car elles ne tiennent pas compte de la possibilité que souche de fournisseur liée à la pandémie peut amener davantage de professionnels en exercice à quitter prématurément la profession en raison de l’épuisement professionnel.

Quoi qu’il en soit, il ne semble pas que l’offre réponde à la demande : en 2023, seuls 328 médecins entreront dans des programmes de formation en identification, soit un peu plus qu’en 2017. C’est une baisse significative par rapport à une augmentation du nombre de stagiaires au début de la pandémie, comme vous pouvez voir dans le tableau ci-dessous.

Il n’est pas clair si cette hausse représentait une augmentation temporaire de l’intérêt en raison de «l’effet Fauci» – en d’autres termes, sa fonction a un modèle – ou si les chiffres de cette année représentent un véritable effondrement de l’intérêt.

Brad Cutrell, un médecin en ID qui dirige le programme de bourses au Centre médical du sud-ouest de l’Université du Texas, pense que c’est un peu des deux. “Les deux années précédentes ont été un coup illusoire où il semblait [the] la pandémie pourrait accroître l’intérêt », m’a-t-il écrit.

Pourquoi? Une grande raison est qu’il n’y a pas eu de changement significatif dans les problèmes structurels qui découragent tant de médecins de choisir de se spécialiser en ID.

Les États-Unis manquent de médecins d’identité parce que les hôpitaux ne sont pas payés pour que les gens réfléchissent

L’un des plus grands obstacles à l’augmentation du nombre de médecins d’identité est le salaire.

Tous ceux à qui j’ai parlé ont noté que les médecins en ID ne sont pas simplement moins payés que les autres spécialistes, ils sont moins payés que les médecins moins formés. Selon l’Association des facultés de médecine américaines Les données et un IDSA 2017 sondageLes médecins d’identité qui soignent les patients gagnent environ 175 000 à 215 000 dollars par an, ce qui ne va pas aussi loin que vous ne le pensez étant donné que la plupart des médecins américains sont des centaines de milliers de dollars en dette scolaire. C’est aussi moins de la moitié de ce que gagnent certaines autres spécialités.

Armstrong a dit qu’elle entend un refrain commun des résidents qui envisagent une formation spécialisée : les années de formation supplémentaires requises pour la spécialité ID ne valent tout simplement pas la peine pour eux financièrement.

La qualité de vie est également un facteur important. Dans une enquête Medscape, les médecins d’identification ont été parmi les plus brûléset ont cité le fardeau élevé des tâches bureaucratiques, les longues heures et le manque de respect comme contributeurs importants.

Cela n’aide pas que les résidents en médecine (c’est-à-dire les médecins qui ont obtenu leur diplôme en médecine mais qui sont toujours en formation) rencontrent principalement des praticiens de l’identification qui travaillent tard à l’hôpital, a déclaré Armstrong. “L’exposition est importante”, a-t-elle déclaré. Les médecins de l’identification peuvent également travailler dans des environnements moins frénétiques, mais les stagiaires potentiels ne le voient pas souvent.

De plus, il y a aussi une certaine fuite des cerveaux : l’industrie pharmaceutique a aidé à éloigner d’innombrables médecins de la pratique clinique de l’identification pour travailler sur le développement de vaccins et de médicaments avec des salaires plus élevés, a déclaré del Rio.

Ces problèmes persistent parce que la profession n’est pas considérée comme un moteur de profit pour les hôpitaux, a déclaré Ku. La principale source de revenus des hôpitaux est le remboursement des soins par les compagnies d’assurance — et les compagnies d’assurance payer beaucoup moins pour le travail cognitif comme l’anamnèse et l’examen des dossiers que pour les travaux pratiques comme les chirurgies. “Nous passons 99 % de notre temps à réfléchir, et malheureusement, penser ne paie pas aussi bien”, a déclaré Ku.

Ainsi, même si les médecins ID ajoutent une valeur immense aux équipes en améliorant les résultats pour les patients, ils sont sous-payés car ces résultats ne se traduisent pas en gros dollars. “Nous sommes une spécialité que les gens adorent consulter”, mais les organisations n’aiment pas payer, a déclaré Ku, “parce que nous ne générons pas de revenus par rapport à toutes les autres spécialités”.

Les correctifs sont loin

Nous sommes loin de voir des changements significatifs dans la rémunération ou les conditions de travail des médecins spécialistes des maladies infectieuses. Mais il y a quelques idées pour combler les lacunes.

L’une consiste à augmenter le nombre de diplômés internationaux en médecine dans les programmes de formation en identification. Les citoyens non américains qui ont terminé leur formation en résidence aux États-Unis après avoir obtenu leur diplôme d’une école de médecine à l’étranger comprennent actuellement 26 pour cent de nouveaux stagiaires ID.

Mais le pipeline de formation est plein de désincitations pour les citoyens non américains. Alors que les directeurs de bourses peuvent vouloir embaucher ces stagiaires, le financement des créneaux de formation provient souvent de programmes fédéraux qui ont des exigences de citoyenneté, a déclaré Armstrong. De plus, les stagiaires qui ont l’intention de mener des recherches dans le cadre de leur carrière se retrouvent dans une impasse lorsqu’ils entrent dans le monde professionnel : les bourses « starter » du NIH qui lancent la carrière des chercheurs ont une La citoyenneté américaine exigence, ce qui les rend inaccessibles à de nombreux diplômés internationaux.

«Nous perdons une génération incroyablement prometteuse de médecins-chercheurs – des candidats incroyables, incroyables, des esprits très intelligents – qui ne peuvent pas réussir dans ce pays parce qu’ils ne sont pas éligibles aux dollars des NIH», a déclaré Armstrong. Del Rio a déclaré que ce problème est l’un de ceux que l’IDSA préconise activement pour changer.

Les programmes de formation à l’identification ne sont pas les seuls à relever des défis. Les programmes d’identification pédiatrique n’ont rempli que la moitié de leurs créneaux de formation disponibles. Et d’autres domaines qui ont été et continueront d’être en première ligne lors d’urgences de santé publique voient également leur intérêt décliner : Sept pour cent de moins places de formation en médecine d’urgence ont été comblées cette année par rapport à l’an dernier.

Ku ne savait pas exactement ce qu’il ferait pour résoudre les problèmes du système, mais toute solution viable devrait restaurer une partie de ce qui avait initialement attiré tant de praticiens de l’identification sur le terrain. “L’identification en tant que spécialité doit être durable”, a déclaré Ku. Les médecins ont besoin de ressentir de la joie et de la passion pour ce qu’ils font chaque jour, “sans avoir l’impression d’être un hamster dans une petite roue qui ne cesse de tourner et de tourner encore et encore”.

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