Avez-vous eu de la difficulté à trouver des soins auprès d’un clinicien de soins primaires? Si oui, vous n’êtes pas seul – il est devenu de plus en plus difficile d’établir des soins primaires dans tout le pays. Cet été dans la Haute Vallée, après un changement de marque d’un million de dollars, Dartmouth Health a annoncé qu’il n’était pas en mesure d’accepter de nouveaux patients pour les soins primaires. Quatre-vingt-dix-huit millions d’Américains vivent désormais dans une zone de pénurie de soins primaires, souvent dans des régions rurales.
L’accès et la continuité avec des soins primaires de haute qualité sont le fondement de systèmes de soins de santé performants. Les équipes de soins primaires assurent la vaccination, les dépistages du saturnisme chez les enfants ou du cancer chez les adultes, s’occupent des habitudes de santé, de la santé mentale et de nombreuses conditions comme l’hypertension et le diabète, tout en coordonnant les soins pour une population vieillissante. Les Académies nationales des sciences ont conclu que les soins primaires sont la seule spécialité médicale dont plus de praticiens améliorent la longévité, l’équité et la santé d’une population.
Des solutions sociétales générales sont nécessaires pour remédier à des déterminants sociaux de la santé tels que le racisme, le logement inadéquat, l’insécurité alimentaire et l’épidémie d’opioïdes. Cependant, l’amélioration de l’accès aux soins primaires relève de la seule responsabilité de tout système médical efficace.
Les adultes américains sont les moins susceptibles parmi les pays développés d’avoir des soins primaires réguliers. L’Association of American Medical Colleges prévoit un manque de 55 000 cliniciens de soins primaires en 10 ans. Les départs à la retraite des médecins se sont accélérés en raison des charges administratives croissantes et des heures passées sur des dossiers médicaux électroniques encombrants. Des enquêtes américaines font état d’un mauvais équilibre entre vie professionnelle et vie privée, du stress et de l’épuisement professionnel chez les médecins de soins primaires, même avant le covid. Moins de médecins, d’infirmières praticiennes et d’adjoints au médecin choisissent d’entrer dans le domaine. La plupart des autres pays développés consacrent davantage de dépenses aux services de soins primaires et s’efforcent d’intégrer ces services au sein des communautés. Les États-Unis consacrent une baisse de 5 à 8 % du total des dollars consacrés à la santé aux soins primaires, tandis que d’autres pays en allouent 14 %. De nombreux autres pays rémunèrent les généralistes à égalité avec les surspécialistes en milieu hospitalier, et leurs cliniciens de soins primaires font face à un fardeau administratif beaucoup moins lourd. Ici, la rémunération de carrière pour les soins primaires/pédiatrie reste la moitié de celle gagnée par les « procéduralistes ». Vous en avez pour votre argent : les médecins de première ligne représentent 45 % des médecins en exercice en France et 26 % au Royaume-Uni, contre 12 % aux États-Unis. De meilleurs résultats de santé, une mortalité réduite nécessitant des soins médicaux et une plus grande longévité en sont les conséquences.
Il existe de nombreuses raisons pour lesquelles les soins primaires aux États-Unis sont devenus secondaires. Un «Relative Value Scale Update Committee» (RUC) est convoqué par l’AMA pour fixer le remboursement de la spécialité. La RUC secrète compte 32 membres votants, dont 27 représentent des spécialités médicales, et les recommandations de la RUC sont mises en œuvre par les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS). L’AMA est redevable aux sociétés spécialisées, de sorte que les conflits d’intérêts sont monnaie courante au sein de la RUC.
De plus, les assureurs-maladie sont autorisés à négocier, à huis clos, avec les cabinets hospitaliers multispécialistes pour fixer le paiement des services. Les systèmes méga-hôpitaux consolidés s’efforcent d’augmenter la “part de marché” des “vies couvertes” dans leurs régions, afin d’exiger des paiements plus élevés de la part des assureurs dans de telles négociations. (Les coûts plus élevés des services hospitaliers ne dérangent pas les assureurs – ils réalisent des bénéfices sur un pourcentage des primes qu’ils fixent, donc, lorsque les hôpitaux facturent plus, ils augmentent simplement les primes pour couvrir les coûts, en gardant un pourcentage stable de 20 % pour les frais généraux et les bénéfices. ) Selon l’Urban Institute, l’indemnisation des assurances commerciales pour les services spécialisés varie de 10 % à 330 % de plus que les tarifs de Medicare, tandis que les tarifs des services cognitifs via la médecine familiale ou la psychiatrie sont à peine supérieurs aux tarifs de Medicare.
Les hôpitaux tirent le plus de revenus des interventions chirurgicales non urgentes. Par conséquent, toutes les publicités pour les arthroplasties du genou. Les mégalithes hospitaliers multispécialisés considèrent les soins primaires comme un «produit d’appel» et peuvent valoriser les soins primaires en conséquence. Le «préjudice moral» ainsi que le salaire ont eu un impact sur les soins primaires américains. Avec la montée des HMO dans les années 1990, les médecins de soins primaires ont été placés dans un rôle professionnellement intenable de « gardiens ». Les cabinets de groupe recevaient un remboursement annuel fixe par patient des HMO, de sorte qu’un conflit d’intérêts survenait pour limiter les soins ou les procédures. Cela a diminué, mais maintenant les organisations de soins responsables de Medicare sont pilotées pour être gérées par des capitaux privés, ce qui recréera de telles incitations perverses, mais cette fois parmi des patients qui ne savent même pas qu’ils sont inscrits dans un ACO de Medicare. Les organisations de soins de santé ont également mal appliqué les principes commerciaux pour transformer les médecins en producteurs efficaces de «gammes de produits» de soins de santé. Des cliniciens hautement qualifiés ayant une défense fiduciaire de leurs patients sont transformés en « prestataires » en cliquant sur les cases à cocher et les codes de diagnostic lors de visites abrégées avec des patients de plus en plus âgés et complexes.
Fait intéressant, le mot fournisseur est extrait du commerce. Son premier usage médical remonte à la législation de 1965 sur l’assurance-maladie, faisant référence aux fournisseurs proposant des produits ou des services liés à la santé. “Fournisseur” ne fait aucune référence au professionnalisme. Les enseignants et les avocats ne sont pas étiquetés comme des « fournisseurs » de connaissances ni comme des fournisseurs d’expertise juridique, et nous nous adressons à un coiffeur, pas à un fournisseur de coupe-cheveux. Le complexe médico-industriel hautement rentable vise à transformer les soins de santé d’un bien public en une marchandise. Ce faisant, les médecins sont devenus des « prestataires » pour soutenir un engagement dans une transaction commerciale, plutôt que dans le cadre d’une relation thérapeutique médecin-patient de confiance, à long terme.
À court de Medicare for All, voici quelques options : le Congrès devrait légiférer pour que le CMS fixe les frais en fonction des conseils d’organismes publics transparents qui répondent aux besoins de la société, plutôt qu’aux besoins de l’AMA. Recommande donc le Government Accountability Office. Le Congrès doit fermer la porte tournante des administrateurs qui quittent CMS pour devenir des lobbyistes de l’industrie de la santé, comme il l’a initié dans l’industrie de la défense. Les « intermédiaires » d’assurance qui commercialisent Medicare, Medicaid, l’assurance parrainée par les employés, l’ACA et d’autres « produits » financés par l’impôt doivent élaborer des formulaires et des politiques uniformes pour alléger le fardeau des pratiques et payer les équipes de soins primaires intégrées à la communauté plutôt que les « prestataires fournissant prestations de service.”
Les hôpitaux-mégalithes non imposés peuvent être mandatés pour fournir des soins primaires robustes et de haute qualité pour répondre aux besoins des communautés qu’ils desservent. Les incitations et le remboursement des frais de scolarité pour les étudiants professionnels de la santé devraient être améliorés pour ceux qui souhaitent accéder aux soins primaires, en particulier dans les zones rurales. Enfin, les Statehouses peuvent apprendre et imiter le système de tous les payeurs du Maryland. Ce processus de négociation transparent et dirigé par l’État établit des paiements uniformes pour les services d’un hôpital particulier de tous les types d’assurances, telles que Medicaid, Medicare et les intermédiaires d’assurance privés. De telles négociations ont lieu avec tous les hôpitaux, grands ou petits, urbains ou ruraux, encouragent l’acceptation de Medicaid et réduisent les problèmes liés à la composition des payeurs. Nous pouvons demander à nos représentants du Congrès et de l’État, ainsi qu’aux membres du conseil d’administration des hôpitaux locaux, de rechercher de telles actions et de renforcer les soins primaires. Notre santé en dépend.
Le Dr Ken Dolkart a travaillé comme clinicien en soins primaires et gériatre exerçant dans le New Hampshire pendant près de 40 ans, prenant sa retraite du Dartmouth-Hitchcock Medical Center en 2016. Il travaille maintenant à temps partiel en soins primaires et en gériatrie au Mt. Ascutney Hospital (un filiale de Dartmouth) à Windsor, dans le Vermont, et enseigne à la Geisel School of Medicine du Dartmouth College.