Que faut-il attendre de plus de OneCare Vermont ?

Mercredi, le Green Mountain Care Board pourrait faire quelque chose qu’il n’a jamais fait auparavant au cours de ses six années d’examen des budgets des organisations de soins responsables : procéder à des coupes punitives.

Lors d’une réunion la semaine dernière, le nouveau président du conseil d’administration, Owen Foster, a proposé de réduire le budget 2023 de OneCare Vermont, une organisation à but non lucratif qui fait partie du réseau de santé de l’Université du Vermont, de 216 219 $, l’équivalent des primes salariales 2022 de ses cinq principaux dirigeants.

Ce montant représente moins de 1,5 % du budget organisationnel de près de 15,2 millions de dollars de OneCare, mais sa suppression enverrait un message.

“Je pense qu’il est inapproprié que le budget inclue cette somme d’argent étant donné le manque de responsabilité financière”, a déclaré Foster, citant le manque de mesures de performance liées à la santé des patients de l’organisation pour elle-même. Sans eux, la direction de OneCare ne peut pas déterminer comment déployer le plus efficacement les ressources et le conseil ne peut pas faire son travail en tant qu’organisme de réglementation, a-t-il déclaré.

Les organisations de soins responsables, qui concluent des contrats avec des assureurs privés et les gouvernements fédéral et des États pour fournir des soins de santé à des groupes spécifiques de patients, jouent un rôle central dans Les efforts de réforme du paiement des soins de santé au Vermont. OneCare Vermont est le seule organisation de soins responsable joue actuellement ce rôle.

L’un des principaux objectifs de la réforme a été de déplacer les dépenses de santé dans le Vermont du paiement de services spécifiques, tels que les visites, les opérations ou les tests, vers des résultats de santé gratifiants.

Dans l’expérience actuelle du “tous payeurs” du Vermont, une organisation de soins responsable – en particulier OneCare – est le véhicule pour regrouper les paiements et les incitations de nombreux payeurs différents, y compris Medicare, Medicaid et certains types d’assurance privée. L’organisation transmet ces paiements et incitations aux hôpitaux participants et aux autres prestataires de soins de santé sous la forme de paiements initiaux mensuels réguliers et de primes ou pénalités de fin d’année.

Il s’agit d’un mandat beaucoup plus large que la plupart des centaines d’autres organisations de soins responsables en activité à travers le pays, qui ont tendance à conclure des contrats avec un seul type de payeur, à travailler au sein d’un système de soins de santé intégré ou avec un nombre limité de différents types de fournisseurs. .

L’argument qui se joue dans les réunions virtuelles du Green Mountain Care Board au cours le mois dernier C’est combien plus que la mise en place de ce système l’organisation aurait-elle dû accomplir à ce jour, compte tenu de la complexité de sa tâche. Combien plus que de simplement le faire fonctionner est acceptable? Et si les attentes sont réduites pour ses efforts, valent-ils vraiment ce que l’ACO prévoit pour les administrer ?

“Je ne veux pas être dans un endroit l’année prochaine où nous sommes dans la même situation où nous essayons de décider si le budget est un montant d’argent approprié sans plus de granularité dans l’efficacité des programmes”, a déclaré Foster lors de la séance délibérante du conseil le 14 décembre.

Le Green Mountain Care Board réglemente les organisations de soins responsables dans le Vermont, ainsi que les hôpitaux et les compagnies d’assurance. Son rôle régulateur C’est pourquoi les ACO du Vermont ne sont pas soumis aux règles antitrust fédérales standard. Cette surveillance comprend une certification annuelle et un examen du budget qui examine les coûts administratifs de l’organisation, ainsi que ses progrès vers le respect de ses engagements en matière de réforme des paiements et la fourniture de certains avantages publics mesurables.

Foster et deux autres nouveaux membres du conseil d’administration, Thom Walsh et David Murman, ont exprimé leur frustration au cours des dernières semaines de réunions sur la façon dont ils devraient juger ces progrès.

Les nouveaux membres ont souvent fait référence à la mission du conseil : améliorer l’accès, l’abordabilité et la qualité des soins de santé pour les Vermontois.

Ils ont dit qu’ils s’attendaient à voir des rapports sur les mesures de performance annuelles de OneCare qui répondent à ces objectifs. Au lieu de cela, les mesures de progrès de OneCare étaient axées sur le nombre de patients et de prestataires qui participent à leurs programmes.

“Nous sommes dans six ans, et vous penseriez que nous aurions des réponses claires sur, ‘Voici les résultats qui comptent le plus pour les Vermontois, et voici nos priorités en tant qu’entreprise, et voici l’impact que nous avons eu, et voici ce que nous faisons pour résoudre les problèmes systémiques auxquels notre système de santé est confronté. Et nous n’avons tout simplement pas cela », a déclaré Walsh, qui a été nommé au conseil d’administration après les audiences budgétaires de l’ACO conclues en décembre dernier. “Nous avons une entité sous-performante, et approuver le budget tel qu’il est soumis est un gaspillage.”

La PDG de OneCare, Vicki Loner, a répondu aux critiques lors de la période de commentaires publics à la fin de la discussion du conseil. “Je pense qu’il y a une déconnexion fondamentale, c’est peut-être un désaccord, sur ce qu’un ACO est censé être responsable dans le modèle de tous les payeurs par rapport à ce que l’État, les décideurs et le Green Mountain Care Board sont censés faire, ” elle a dit.

Loner a déclaré que la coordination des paiements en fonction des objectifs de dépenses, de la qualité des soins et des résultats pour la santé est la responsabilité principale de OneCare dans le cadre de ses contrats. Lors d’une audience antérieureelle a déclaré que l’organisation développait ses propres mesures de qualité des résultats pour la santé qui seraient adoptées par son conseil d’administration l’année prochaine. L’organisation s’est concentrée sur la participation croissante, ont déclaré d’autres gestionnaires en novembre, et cette expansion a rendu difficile la comparaison précise des résultats des soins de santé des patients au fil du temps.

“Peut-être que la conversation doit être (à propos de) : quelles sont les attentes du conseil d’administration vis-à-vis de OneCare Vermont et de ses fournisseurs ? Parce que ces attentes étaient assez clairement définies au début de ce modèle, et nous avons travaillé de bonne foi en tant que partenaire de l’État pour vous aider à mettre en œuvre votre modèle de tous les payeurs », a déclaré Loner.

Le travail de OneCare vaut-il ce qu’il coûte ?

On ne sait pas si le budget OneCare 2023 sera réduit à un degré quelconque.

Les membres de longue date du conseil d’administration, Robin Lunge et Jessica Holmes, et Murman, ont déclaré qu’ils avaient besoin de plus de temps pour examiner la proposition de Foster – qui comprenait une réduction équivalente aux dépenses prévues de OneCare en 2023 pour le marketing et les communications, ainsi que les primes des dirigeants en 2022.

Mais dans tous les cas, des questions fondamentales sur le rôle prédominant de OneCare, ses capacités et ses chances de succès telles qu’elles sont actuellement structurées ont pesé sur le projet depuis ses débuts et ne manqueront pas de se poursuivre.

L’étendue de l’influence de la réforme des paiements n’est toujours pas assez grande pour faire une différence dans les décisions quotidiennes des hôpitaux et des prestataires, disent des sceptiques comme Health First, un groupe de cabinets de soins de santé privés indépendants alignés du Vermont, qui était l’un des deux d’autres groupes de fournisseurs qui, en 2016 et 2017, ont envisagé de participer aux côtés de OneCare dans le modèle.

Quinze des 26 cabinets de soins primaires de Health First ont signé pour travailler avec OneCare, ont écrit les responsables du réseau Susan Ridzon et Rick Dooley dans un commentaire public. Les paiements mensuels de coordination des soins qu’ils ont reçus via OneCare ont été essentiels pendant la pandémie et continuent d’être extrêmement précieux. Cependant, ils ont écrit : « Nous pensons qu’il existe des moyens plus efficaces et plus rentables de fournir ce soutien… »

Sur certaines mesures, les progrès de OneCare ont été substantiels. Selon les estimations du personnel du Green Mountain Care Board, environ 40% des résidents du Vermont recevront probablement des soins au moins partiellement liés à des paiements basés sur les résultats par l’intermédiaire de l’organisation. Les 14 hôpitaux de l’État participeront d’une manière ou d’une autre, tout comme 82% des prestataires de soins primaires éligibles.

Mais les contrats OneCare ne représentent toujours qu’entre un cinquième et un quart des dépenses totales de soins de santé par ou au nom des habitants du Vermont.

Les paiements mensuels aux hôpitaux et aux fournisseurs de soins primaires – considérés comme un élément clé – devraient atteindre 438 millions de dollars l’année prochaine, soit un peu moins de 7% de ce qui est dépensé pour les soins de santé des Vermontois.

La participation des entreprises auto-assurées est purement volontaire, et le nombre croissant de patients prenant part aux plans Medicare Advantage basés sur l’assurance n’est pas facilement intégré, de sorte que les régulateurs ont exprimé leur inquiétude quant à la portée plus large des accords « tous payeurs » .

Murman, médecin urgentiste au Central Vermont Medical Center, affilié au réseau de santé UVM, a rejoint le conseil d’administration avec Foster en octobre.

“J’ai eu l’impression que OneCare est le principal vecteur de contrôle des coûts, de réforme de la santé et d’amélioration de la qualité dans l’État du Vermont. C’était mon impression avant ces audiences », a-t-il déclaré lors des délibérations du conseil. Maintenant, après en avoir appris davantage, “je ne m’attends pas à un changement radical de coût ou de qualité avec ce que OneCare est capable (de faire)”, a déclaré Murman.

Mais si OneCare n’est avant tout qu’un intermédiaire pour un sous-ensemble de paiements de soins de santé, cela en vaut-il le coût ? Le conseil de soins demandera probablement à l’organisation de fournir une analyse du retour sur investissement l’année prochaine.

Le financement de OneCare entre 2017 et 2021 a totalisé plus de 133 millions de dollars, selon les états financiers audités de l’organisation. Sur ce montant, environ 66 millions de dollars ont été dépensés en administration et en logiciels pour combiner et analyser les dossiers de santé électroniques et distribuer les résultats aux prestataires.

Environ 60,4 millions de dollars ont été consacrés au travail de coordination des soins par OneCare ou aux paiements aux prestataires de soins primaires et à d’autres programmes de santé communautaires destinés à améliorer les soins. Ce montant n’inclut pas environ 31 millions de dollars de financement de Medicare, qui sont passés par OneCare pour les organisations communautaires impliquées dans le programme Blueprint for Health de l’État, qui autrement n’auraient pas été disponibles.

Près de 52 millions de dollars, soit 39%, du financement total de l’organisation au cours de cette période provenaient du programme Medicaid du Vermont, la majeure partie du reste provenant des frais de participation des hôpitaux. Parmi les fonds de Medicaid, au moins la moitié provenait du Medicaid Global Commitment Fund, qui laisse à l’Agence des services sociaux du Vermont une grande marge de manœuvre dans son utilisation.

Lors de l’audience de mercredi, Susan Aranoff, analyste des politiques pour le Vermont Developmental Disabilities Council, a demandé aux membres du conseil de soins de réfléchir à quoi d’autre le Vermont aurait pu investir avec ces fonds.

«Cet argent de Medicaid… aurait pu aller à nos agences désignées et à nos prestataires de services spécialisés», a-t-elle déclaré, ajoutant qu’il aurait pu aller à davantage de soins à domicile pour les personnes handicapées. “Je veux trouver une relation simple entre les investissements de Medicaid et comment cela a profité aux bénéficiaires de Medicaid.”

Pour leur part, les dirigeants de OneCare ont déclaré lors d’une audience en novembre que leur rôle est et sera plus que de regrouper les paiements. Ils partagent l’analyse des données et la formation aux meilleures pratiques avec leurs fournisseurs membres, ce qui, selon eux, s’améliorera avec une transition vers un nouveau logiciel disponible via le centre médical de l’Université du Vermont.

Ils disent également que leur facilitation des relations entre les hôpitaux et entre les hôpitaux et les soins primaires et autres prestataires a été un facteur dans la réponse coordonnée de l’État à la pandémie de Covid-19, qui avait une grande valeur. Une douzaine d’hôpitaux et de groupes de prestataires membres de OneCare ont écrit des commentaires publics de soutien demandant l’approbation du budget en disant la même chose.

Mais au moins un expert pense que jusqu’à présent, les preuves d’impact ne sont pas solides.

“Cela a été une révélation pendant plusieurs mois”, a déclaré Walsh la semaine dernière. “J’ai eu du mal à trouver la valeur que OneCare apporte aux habitants du Vermont.”

Walsh est professeur au Dartmouth Institute for Health Policy, où l’idée d’organisation responsable des soins a été développée avant l’adoption en 2010 de la loi sur les soins abordables, dans laquelle la structure a été introduite. Il est également payé pour consulter d’autres ACO à travers le pays.

« J’ai été formé et j’enseigne à l’endroit qui a proposé le modèle conceptuel pour cela. J’ai cru que cela pouvait vraiment fonctionner; J’ai vu des endroits où ça marche. Ça ne marche pas ici », a déclaré Walsh. « Combien de temps encore continuerons-nous à y mettre de plus en plus de ressources ? Je me bats avec ça parce que… j’aimerais que ça marche.