Les habitants de l’Oregon se sont vu garantir une couverture gratuite des soins de santé reproductive, y compris pour les avortements, en vertu d’une loi qui est entrée pleinement en vigueur en 2019. Mais au moins une douzaine de compagnies d’assurance ont quand même facturé les consommateurs, ont déclaré mercredi des responsables de l’État.
Le ministère des Services aux consommateurs et aux entreprises a publié des rapports sur les violations commises par 12 assureurs-maladie qui couvrent près d’un million d’Oregoniens. Les audits plongent dans les détails d’abord décrits dans un rapport publié l’été dernier.
Les audits ont révélé que les entreprises, qui couvrent les personnes par le biais de marchés individuels et collectifs, n’ont pas réussi à en accord avec la loila Loi sur l’équité en matière de santé reproductive. Ils ont facturé des quotes-parts, appliqué des paiements aux franchises qui doivent être payées avant que la couverture d’assurance n’entre en vigueur ou n’ont pas couvert les avantages obligatoires qui sont censés être gratuits.
Dans certains cas, les assureurs ont complètement nié les réclamations ou n’ont pas résolu les plaintes des consommateurs, a indiqué le département dans un communiqué.
L’État a constaté des violations par Aetna Life Insurance Co., BridgeSpan Health Co., Cigna Health and Life Insurance Co., HealthNet Health Plan of Oregon, Kaiser Foundation Health Plan of the Northwest, Moda Health Plan, PacificSource Health Plans, Providence Health Plan, Regence BlueCross BlueShield de l’Oregon, Samaritan Health Plans, UnitedHealthcare Insurance Co. et UnitedHealthcare de l’Oregon.
“RHEA est un outil extrêmement important dans les efforts de l’État pour éliminer les obstacles aux soins de santé reproductive”, a déclaré Andrew Stolfi, commissaire aux assurances de l’État et directeur du département, dans un communiqué. « Comme pour toute loi, nos assureurs avaient l’obligation de mettre en œuvre pleinement et en temps voulu chaque aspect de RHEA dans tous leurs systèmes. C’est décevant de voir que cela ne s’est pas produit. »
Le département a déclaré qu’il continuerait à travailler sur la question, y compris les remboursements aux clients. Le groupe de travail de l’État sur la santé reproductive et l’accès aux soins, que le président de la Chambre démocrate Dan Rayfield a réuni l’été dernier pour analyser comment l’Oregon pourrait protéger l’accès à l’avortement après que la Cour suprême des États-Unis a annulé Roe v. Wade, recommandé en décembre que l’État applique de manière proactive les mandats de couverture.
La loi sur l’équité en matière de santé reproductive, adoptée par l’Assemblée législative en 2017, couvre les visites annuelles de bien-être, le contrôle des naissances, les avortements, les dépistages du cancer et des infections sexuellement transmissibles, le soutien à l’allaitement et d’autres services. Il ne s’applique pas à tous les assureurstoutefois. Les régimes d’assurance des entreprises et Medicare, qui couvrent 1,5 million de personnes, sont exonérés. Les auditeurs n’ont pas examiné la conformité des assureurs Medicaid, qui couvrent un habitant de l’Oregon sur trois, mais cette assurance est gratuite.
Les prestataires facturaient les compagnies d’assurance mais parfois l’assureur ne couvrait pas la totalité de l’argent facturé. C’est à ce moment-là que les consommateurs ont été facturés, a déclaré Mark Peterson, porte-parole du ministère des Services aux consommateurs et aux entreprises. Dans certains cas, cependant, les fournisseurs ont accepté un tarif inférieur.
«Nous avons entendu des preuves anecdotiques selon lesquelles certains fournisseurs ont mangé ce coût plutôt que de le répercuter sur les consommateurs, a déclaré Peterson au Capital Chronicle.
Les audits ont examiné les réclamations du 1er janvier 2019 au 31 décembre 2020, les deux premières années où la loi était pleinement en vigueur. Grâce à une couverture individuelle et collective, 12 compagnies assurent environ 900 000 personnes, selon les données du département.
Les 12 assureurs n’ont pas payé le coût total de tous les services ou fournitures conformément à la loi, a indiqué le département. Trois d’entre eux – Aetna, BridgeSpan et Regence – ne couvraient pas certains types de contraceptifs sur ordonnance ou n’autorisaient pas les renouvellements de 12 mois.
Trois autres assureurs – Cigna, HealthNet, Kaiser et Samaritan – n’ont pas réussi à résoudre toutes les plaintes des consommateurs ou à produire des documents prouvant qu’ils avaient correctement répondu aux plaintes et aux appels. Ils n’ont pas non plus démontré que les employés traitant les plaintes étaient au courant des exigences de la loi, a déclaré le ministère.
Deux sociétés – Heath Net et Moda – n’ont pas répondu publiquement aux conclusions. Les autres ont déposé une réponse. kaiser, PacificSource et UnitedHealthcare de l’Oregon ont déclaré qu’ils étaient d’accord avec les conclusions, et Kaiser a même détaillé les mesures qu’il a prises pour se conformer à la loi.
Cignad’autre part, a déclaré qu’il “n’était pas d’accord avec certaines conclusions factuelles du rapport”, et samaritainqui a déclaré assurer 2 000 personnes couvertes par la loi, a contesté avoir omis de conserver les registres requis.
Aetna a présenté l’objection la plus longue et la plus détaillée aux conclusions d’un lettre de 17 pages.
“Plutôt que de fournir des exemples spécifiques de réclamations qu’Aetna a traitées pendant la période d’examen en violation de la RHEA, le rapport final fait à la place des déclarations générales et tire des conclusions à partir de scénarios hypothétiques qui ne sont pas étayés par les données qu’Aetna a réellement soumises”, écrit-il.
Providence a déclaré dans sa réponse que ses différences avec les conclusions étaient «étroites et limitées» et a appelé le ministère à clarifier les exigences de couverture en vertu de la loi. Ce sentiment a été repris par PacificSource.
“Depuis l’adoption de la loi sur l’équité en matière de santé reproductive en 2017, la division n’a jamais tenté d’établir à l’avance les normes qui nous sont appliquées dans ce rapport d’examen”, PacificSource m’a dit.
Régence et Envergurequi appartiennent à Cambia Health Solutions, ont demandé au ministère d’édicter une règle expliquant les exigences de la loi.
“Nous avons mis en œuvre la loi RHEA de bonne foi et avec les meilleures intentions de nous conformer aux exigences légales telles que nous les lisons”, ont-ils déclaré dans leurs lettres de réponse. “Lorsque la loi était silencieuse ou ambiguë, en l’absence de réglementations et d’orientations supplémentaires de l’État, nous nous sommes appuyés sur les réglementations et les orientations fédérales conformément aux exigences en matière de soins préventifs pour les femmes de la loi sur les soins abordables (ACA) pour mettre pleinement en œuvre la loi RHEA.”
Une liste de recommandations de l’entreprise comprenait l’examen des politiques et des procédures, la formation des employés et le suivi des plaintes. Le ministère a déclaré qu’il publiera des directives pour aider les entreprises à se conformer à la loi ainsi que des plans correctifs. Il a déclaré qu’il continuerait de surveiller les entreprises, d’exiger la soumission de données sur la conformité et de déterminer les sanctions et la restitution pour les consommateurs.
“Nous continuerons à surveiller chaque assureur jusqu’à ce qu’il se conforme pleinement à la RHEA et répare tout consommateur lésé par ces défaillances”, a déclaré Stolfi.