Le comté de Miami-Dade a basculé vers la droite – mais il aime “Obamacare”

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La semaine dernière a conclu la période d’inscription ouverte de 2023 pour le marché fédéral de l’assurance maladie créé par la loi sur les soins abordables (ACA). Le programme est en place depuis plus de 10 ans, et l’année dernière, La Floride était l’État avec les inscriptions ACA les plus élevées du pays. À Miami-Dade, le comté le plus peuplé de l’État, le programme est particulièrement populaire.

Le New York Times en a récemment parlé réalité “improbable”: que “Obamacare”, initialement inventé comme une étiquette péjorative, est devenu un outil marketing clé pour les vendeurs d’assurance maladie dans le sud de la Floride. En effet, le logo est parsemé dans les centres commerciaux et les devantures de magasins, en particulier dans les quartiers à prédominance latino de Miami.

Il peut sembler surprenant que Miami, de tous les endroits, devrait prendre un tel goût pour le programme, étant donné que le comté est devenu de plus en plus rouge. Lors des élections de 2022, les habitants ont voté massivement pour élire des républicains pour les représenter aux niveaux local, étatique et national. Les dirigeants républicains ont condamné l’assurance maladie subventionnée par le gouvernement fédéral, faisant appel aux électeurs latinos – qui représentent les deux tiers de la population de Miami-Dade – avec un message qui compare les politiques de santé libérales au «socialisme» qu’ils ont laissé dans leur pays d’origine.

Mais l’histoire des soins de santé à Miami raconte une histoire différente. En effet, des études récentes ont montré que Miami a longtemps été à la pointe des changements qui ont cherché à rendre les soins de santé américains plus abordables et accessibles à diverses populations.

Prenons, par exemple, une autre politique de santé historique d’il y a 50 ans : la Health Maintenance Organization Act de 1973, qui a créé le modèle HMO pour élargir l’accès tout en réduisant les dépenses de santé. Une organisation de maintien de la santé fournissait une assurance médicale et des services de santé moyennant des frais fixes prépayés, axés sur les soins intégrés et préventifs.

Au moment où la politique a été promulguée, beaucoup de gens se méfiaient des implications qu’une structure de prépaiement aurait sur la médecine américaine – qui était depuis longtemps basée sur le modèle de rémunération à l’acte. Mais Miami avait montré qu’un tel système pouvait fonctionner.

Dans les années 1960, lorsque des centaines de milliers de Cubains ont fui leur pays et sont venus à Miami, le système de santé existant de la ville n’était pas équipé ou ne voulait pas absorber les besoins de santé de base des nouveaux arrivants. Les Cubains ont donc créé leurs propres systèmes de soins.

Dans des quartiers comme Little Havana, sont apparus les cliniqueou, comme l’appelaient les médias anglophones, la clinique cubaine. Ces vitrines privées non réglementées offraient une couverture d’assurance maladie et des soins primaires abordables grâce à un système de soins prépayés. À un typique cliniqueun individu pourrait souscrire à un plan de services ambulatoires illimités 24 heures sur 24 pour seulement 5 $ par mois et une famille pour 12 $ par mois. Pour des tarifs plus élevés allant de 24 $ à 28 $ par mois, les abonnés pouvaient également obtenir une assurance pour les soins hospitaliers.

Celles-ci cliniques ressemblait au système de soins de santé qui avait été populaire à Cuba avant la Révolution de 1959, où les individus et les familles appartenaient de la même manière à “cinquième de la santé.” Nées au XIXe siècle en tant que sociétés d’entraide pour les immigrés espagnols, au milieu du XXe siècle, elles se sont développées en d’importants établissements de soins de santé. Il y avait el Centro Gallego, el Centro Asturiano et plus encore – des clubs sociaux où les membres recevaient également des soins médicaux.

Avec le les jeudis structure de financement et services de santé ambulatoires, ce mélange du social et du médical est également venu à Miami avec la vitrine clinique. C’est devenu une partie du pourquoi cliniques non seulement a survécu, mais a prospéré sur le marché médical diversifié de Miami. Les patients ont indiqué qu’ils préféraient leur clinique au cabinet médical ou à l’hôpital américain, qu’ils considéraient comme froid, inaccessible et trop cher. À cliniquesles patients étaient vus par des prestataires de santé qu’ils connaissaient souvent sur le plan personnel – et qui leur parlaient en espagnol par défaut.

Pourtant, ces vitrines sans licence et non réglementées étaient le fléau de la communauté médicale américaine traditionnelle. Des médecins, dont des dirigeants d’associations médicales professionnelles, ont été attaqués cliniques pour avoir embauché des médecins cubains non agréés et prodigué ce qu’ils ont qualifié de soins de qualité inférieure. La remise en question du modèle de rémunération à l’acte, qui contribuait à alimenter la hausse des coûts des soins mais servait les intérêts financiers des médecins, était également troublante. Le système de santé prépayé signifiait que les médecins ne pouvaient pas gagner plus d’argent en commandant plus de tests ou en faisant plus de procédures, par exemple.

La communauté médicale organisée a fait pression sur les gouvernements de Miami-Dade et de Floride pour fermer les cliniques non agréées, qu’ils ont comparées à une forme de soins de santé socialisés. Mais le cliniques a répondu à un besoin important dans la communauté, desservant des centaines de milliers de résidents hispanophones à revenu faible ou moyen. Et donc, ni les décideurs politiques, ni la communauté médicale, ne pouvaient tout simplement s’en débarrasser.

Pendant ce temps, à Washington, la hausse des coûts des soins médicaux était un problème urgent nécessitant une action fédérale. Sous l’administration Nixon, une coalition bipartite de décideurs et de planificateurs de la santé a conçu un nouveau système de paiement HMO. Parmi les endroits où ils ont cherché des exemples de la façon dont les HMO fonctionneraient, il y avait Miami et le système de santé prépayé du cliniques.

Ainsi, il n’est pas surprenant qu’en Floride, le premier HMO enregistré de l’État ait été Clínica Asociación Cubana – une entreprise familiale clinique à Miami, fondée par Benjamin León.

Petit à petit, cliniques enregistrés en tant que HMO, obtenant le statut juridique qui les protégeait des attaques de la médecine organisée et des organismes de réglementation qui menaçaient de les fermer.

Au fil du temps, cependant, bon nombre de ces cliniques-devenus-HMO seraient incapables de faire face à la hausse des coûts des soins médicaux. À partir des années 1980, l’essor des soins gérés les a rendus plus attrayants pour survivre clinique propriétaires de se concentrer entièrement sur la population de Medicare – plutôt que sur les familles d’immigrants de la classe ouvrière et de la classe moyenne qu’ils avaient autrefois servies – et de rejoindre l’industrie des soins gérés.

La trajectoire de Clínica Asociación Cubana en est un excellent exemple. Benjamin León Jr. a vendu l’entreprise familiale en 1991 et en 1996, il a fondé Leon Medical Centers, non pas un HMO mais un fournisseur de soins de santé Medicare Advantage, c’est-à-dire une société privée agréée par Medicare. Aujourd’hui, dans sept cliniques différentes, la société de soins de santé gère les soins de plus de 40 000 bénéficiaires de Medicare dans le sud de la Floride.

Tout comme le quinta de Cuba pré-révolutionnaire, Leon offre non seulement des soins médicaux, mais aussi un environnement social dynamique pour les Latinos âgés. Les membres se rassemblent au comptoir de café de la clinique, où ils peuvent déguster du café et des pâtisseries et converser avec d’autres en attendant leur transport gratuit pour rentrer chez eux. Bien que la société ait réalisé d’énormes profits en gérant les fonds publics de soins de santé, son modèle a également été plébiscité par les experts en politiques de santé pour son succès à garder les patients relativement en bonne santé, heureux et hors des hôpitaux.

En effet, Obamacare n’est pas le seul programme de santé gouvernemental dont profitent les Latinos de plus en plus à droite du sud de la Floride. L’assurance-maladie est extrêmement populaire parmi le groupe d’âge de 65 ans et plus. En Floride, Miami-Dade a les inscriptions à Medicare les plus élevées dans l’état. Et les taux n’ont cessé d’augmenter au cours des 10 dernières années, d’autant plus que la population vieillit.

Avec un programme Medicare aussi florissant à Miami-Dade, ce qui semble plus improbable, c’est qu’un slogan comme “Medicare-for-all” ne bénéficie pas d’un large soutien public parmi ses électeurs. En fait, aujourd’hui, la Floride est l’un des rares États qui a même pas accepté l’expansion fédérale de Medicaidlaissant des milliards de dollars fédéraux sur la table et près d’un million de Floridiens éligibles sans couverture d’assurance maladie. Les élus de Floride ont si bien réussi à transformer la question complexe des soins de santé abordables en croque-mitaine du « socialisme » qu’ils négligent certaines des demandes et des besoins les plus élémentaires de leurs électeurs.

Plutôt que d’essayer de traduire «Medicare-for-all» de toutes sortes de manières qui alimentent un discours politique polarisant, nos dirigeants pourraient apprendre des histoires et des réalités sur le terrain d’endroits comme Miami, où le besoin – et envie — car l’assurance maladie transcende les allégeances politiques.

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